Borang Tinjauan Sakit Lutut Klinik Adam Hawa

Borang Tinjauan Sakit Lutut

Klaim Voucher Promosi Pemeriksaan Lutut setelah anda hantar borang ini

1. Nama:

2. No. Fon:

3. Klinik Berhampiran:

4. Umur:

5. Tahap Sakit Semasa: Pada skala 0-10, sejauh mana teruknya sakit lutut anda sekarang?

😊 Tiada Sakit (0) 😣 Sakit Teruk (10)

6. Lokasi Sakit: Di mana anda paling terasa sakit?

Depan lutut Belakang lutut Sisi dalam Sisi luar Seluruh lutut

7. Pencetus Sakit: Aktiviti apa yang memburukkan sakit anda? (Pilih semua yang berkenaan)

Berjalan Tangga Berdiri Duduk Membengkok Berehat

8. Tempoh Sakit: Berapa lama anda telah mengalami sakit lutut?

kurang dari 1 minggu 1-4 minggu 1-3 bulan lebih dari 3 bulan

9. Gejala Tambahan: Adakah anda mempunyai mana-mana gejala ini?

Bengkak Kekakuan Bunyi klik/pop Ketidakstabilan Kemerahan

10. Komen Tambahan (Pilihan):

Ringkasan Tinjauan Anda:

Nama:

No. Fon:

Klinik Berhampiran:

Umur:

Tahap Sakit: / 10

Lokasi Sakit:

Pencetus Sakit:

Tempoh Sakit:

Gejala Tambahan:

Komen:

Rawatan Sendi, Lutut, Vaksinasi & Telinga